Prise en charge des tumeurs urothéliales
Les tumeurs urothéliales représentent la deuxième cause de cancer urologique.
Chaque année, 10000 nouveaux cas sont découverts en France.
Elles représentent 3 % des causes de mortalité par cancer et leur incidence augmente de 1% par an.
Elles touchent 4 hommes pour 1 femme.
Dans 90 % des cas, il s’agit de tumeur vésicale.
Les facteurs de risque sont dominés par le tabac mais on retrouve également divers produits industriels (colorants, hydrocarbures, etc...), l’irradiation pelvienne et la bilharziose.
Diagnostic d'une tumeur urothéliale
Le signe d’appel est le plus souvent une hématurie (émission de sang dans l’urine), parfois des troubles irritatifs vésicaux (envie fréquente d’uriner) ou des infections urinaires récidivantes.
Le diagnostic est souvent fait en première intention par une échographie des voies urinaires à vessie pleine.
Devant des éléments évocateurs, il sera pratiqué un scanner des voies urinaires et une fibroscopie vésicale, examen réalisé avec un gel anesthésique endo-urétral grâce à un endoscope souple permettant de pénétrer facilement dans la vessie.
Devant des lésions douteuses, une cytologie urinaire complètera les examens.
Dans le cas d’une tumeur urothéliale du haut appareil urinaire, le diagnostic est apporté par le scanner des voies urinaires.
Traitement
Le traitement des tumeurs vésicales est d’abord endoscopique, par voie trans urétrale.
Il consiste en une résection des tumeurs (ou polypes) qui doit être la plus complète possible.
L’analyse histologique (microscopique) conditionnera la conduite à tenir.
Cette résection peut être aidée par l’administration pré-opératoire par voie endo-vésicale de l’HEXVIX® (Hexyl Aminolévulinate) qui fixe le tissu tumoral donnant une couleur rose en lumière bleue.
L’hospitalisation pour cette résection est en moyenne de l’ordre de 2 à 3 jours.
Le résultat de l’analyse histologique distingue:
- les tumeurs de faible risque peu agressives, de petite taille et uniques;
- les tumeurs de risque intermédiaire, multiples de plus grande taille ou d’atteinte plus profonde dans la paroi vésicale;
- les tumeurs à risque élevé car plus agressives et plus profondes.
Tant que le muscle vésical ne sera pas atteint, ces formations n’entreront pas dans le cadre des tumeurs infiltrantes.
Elles pourront alors toujours relever d’un traitement préventif de la récidive par instillation endo-vésicale:
- soit sous forme d’Amétycine® (Mitomycine C) si faible risque;
- soit sous forme d’Immucyst® (BCG) si le risque est intermédiaire ou plus élevé.
Une surveillance fibroscopique régulière pendant au moins 5 ans sera indispensable.
Lorsque la tumeur est infiltrante, le bilan d’extension aura pour but d’éliminer des formations métastatiques (scanner voir TEP-SCAN).
Si la maladie est limitée à la vessie, la cystectomie est le traitement de référence et pourra être précédée d’une chimiothérapie néo-adjuvante.
Une fois la cystectomie réalisée, différents montages peuvent être envisagés.
- Remplacement vésical essentiellement chez l’homme jeune, en prélevant une anse iléale de 60cm, avec de bon résultat sur la continence diurne.
- Dérivation externe avec réalisation d’une stomie urinaire dont la complexité sera en fonction de l’âge, de l’état général et de la gravité de la tumeur.
Si la maladie est métastatique, une chimiothérapie sera alors indiquée avec un suivi scannographique régulier pour apprécier la réponse au traitement.
Tumeur du haut appareil urinaire
Les tumeurs du haut appareil urinaire peuvent siéger sur toute la hauteur de la voie excrétrice (calices, bassinet, uretère).
Si la plupart du temps, l’uroscanner fait le diagnostic, il peut être aidé par l’IRM et l’urétéroscopie qui visualisera directement la tumeur, pourra la biopsier voir la traiter si elle est petite (résection ou destruction au LASER).
La plupart du temps l’importance de la tumeur nécessitera une exérèse chirurgicale avec ablation du rein et de l’uretère (néphro-urétérectomie).
Cette exérèse se fera par voie ouverte ou coelioscopique en fonction de la gravité.
