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Demande de rendez-vous en consultation d'urologie

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Motif de la consultation : autre / non précisé prostate élévation du PSA incontinence infections urinaires sang dans les urines difficultés d'érection phimosis anomalie du testicule (enfant) anomalie du testicule (adulte) calcul urinaire

Vos disponibilités

Je suis disponible tous les jours

	Lun	Mar	Mer	Jeu	Ven
Matin
Après-midi

Précisions:

Lieu ou urologue désirés

Je n'ai pas de préférence

Clinique des Cèdres
Docteur BOURNEL
Docteur LASSERRE

Clinique Saint Germain
Docteur DUCROCQ
Docteur SUBERVILLE

En cas d'absence de consultation du praticien choisi dans mes disponibilités, je préfère donner la priorité:
au choix du praticien
à mes disponibilités

Je préfère être contacté: par téléphone par message électronique (e-mail)

Afin de vérifier que vous n'êtes pas un robot pirate,
merci de recopier les lettres présentes sur le dessin ci-dessus: